Razjeda zaradi pritiska
Poškodba/razjeda zaradi pritiska
Definicija
Poškodba zaradi pritiska je omejena poškodba kože in pod njo ležečih tkiv ter nastane kot posledica delovanja pritiska ali pritiska skupaj s strižno silo. Poškodbo zaradi pritiska poznamo tudi pod imenoma preležanina ali dekubitus. Običajno nastane na izpostavljenih delih telesa, kjer je mehko tkivo stisnjeno med kost in zunanjo podlago.
Vzroki
Najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek poškodbe zaradi pritiska je nepokretnost pacienta. Zunanje dejavnike, ki vplivajo na nastanek poškodbe zaradi pritiska, bi lahko poimenovali tudi mehanski dejavniki, saj vključujejo vse vrste zunanjih sil, ki delujejo na površino kože in so rezultat stika med kožo in neko drugo trdo površino. Poleg pritiska se med zunanje dejavnike uvrščajo še strižne sile, sile trenja, odpornost tkiva in vlažnost kože oziroma mikroklima.
Notranji dejavniki tveganja za nastanek poškodbe zaradi pritiska so: slaba perfuzija in oksigenacija tkiva, slabo prehransko stanje, povečana vlažnost kože, zvišana telesna temperatura, visoka starost, motnje zaznavanja, spremembe v rezultatih laboratorijskih preiskav krvi, duševno stanje bolnika, sladkorna bolezen, kritično bolni, uporaba medicinskotehničnih pripomočkov pri nedonošenčkih in otrocih, splošno zdravstveno stanje.
Klinična slika
Učinki delovanja mehanskih sil se kažejo kot neugodje ali celo bolečina. Odziv organizma sproži naraven, spontan reverzibilni proces, brez razvoja vidne poškodbe tkiva. Lahko pa poškodba celic sproži kaskado poškodb, to pa začetek in napredovanje poškodbe zaradi pritiska. Trajne deformacije tkiv vodijo do poškodbe celičnih struktur in motenj v prekrvitvi celic prek plazemske membrane, kar postopno vodi v odmrtje celic. Prvi znaki poškodbe celic sprožijo vnetje z edemom, ki poveča intersticijski pritisk v tkivnih regijah med kostmi in stičnimi površinami. Lokaliziran edem še dodatno poveča poškodbo celice. Ob nadaljnjem delovanju pritiska in zaradi povišanega intersticijskega tlaka se pojavijo ishemične poškodbe tkiva (Gefen, 2018).
Glede na klinični izgled razjede, globino in prizadetost tkiva poškodbo zaradi pritiska razvrstimo v več stopenj. Pri tem uporabljamo klasifikacijo po NPIAP, EPUAP, PPPIA iz leta 2019. Po stopenjski klasifikaciji poškodbe zaradi pritiska lahko določimo vrsto oskrbe za posamezno stopnjo in uporabljene pripomočke za razbremenitev pritiska.
I. stopnja: nepobledela rdečina
II. stopnja: delna poškodba kože ali mehur
III. stopnja: poškodba vseh plasti kože
IV. stopnja: poškodba vseh tkiv, globoka rana
Nedoločljiva stopnja: globina neznana
Sum na globoko poškodbo tkiva: globina neznana
Diagnostika
Poškodbo zaradi pritiska ocenjujemo s stopenjskim klasifikacijskim sistemom po NPIAP, EPUAP in PPPIA, 2019. Poškodba kože, izpostavljene pritisku in inkontinenci, postavlja vprašanje, saj se poškodba kože zaradi inkontinence večkrat zamenja za poškodbo zaradi pritiska druge stopnje. Poleg klasifikacijskega sistema za oceno poškodbe zaradi pritiska so nam za razlikovanje med razjedami v pomoč še: vzrok in lokacija razjede, oblika, globina, robovi razjede, barva razjede, odmrlo tkivo in posebnosti, vezane na zdravstveno stanje pacienta. Pri ugotavljanju poškodbe zaradi pritiska moramo biti pozorni tudi na poškodbe kože zaradi lepilnih trakov ali obližev, ki so prav tako lahko videti podobno kot poškodba zaradi pritiska druge stopnje.
Zdravljenje
Zdravljenje poškodbe zaradi pritiska vključuje:
- oceno zdravstvenega stanja pacienta in spremljanje zdravljenja poškodbe zaradi pritiska
- lokalno zdravljenje poškodbe zaradi pritiska po modelu TIMERS.
Za izdelavo individualnega načrta zdravljenja je potrebna ocena pacienta in poškodbe zaradi pritiska. Lokalna oskrba poškodbe zaradi pritiska poteka po modelu TIMERS.
Za večino poškodb zaradi pritiska pri čiščenju uporabimo tekočo pitno vodo ali fiziološko raztopino, ogreto na telesno temperaturo, in čisto metodo dela. Odstranjevanje mrtvin je lahko kirurško, avtolitično, encimsko, biološko in mehansko. Za način odstranjevanja mrtvin se odločamo glede na stanje pacienta, dno razjede in klinično okolje. Izbira obloge naj temelji na individualnih potrebah pacienta in same poškodbe zaradi pritiska.
Oceno poškodbe zaradi pritiska izvajamo enkrat tedensko – ob tem zabeležimo vse meritve in opažanja. Za spremljanje celjenja v smislu napredka ali poslabšanja uporabljamo posebne lestvice. Lestvica PUSH je posebej prilagojena za spremljanje celjenja poškodbe zaradi pritiska.
Ocena bolečine in zdravljenje
Poškodbe zaradi pritiska so boleče razjede, zato je za kakovostno obravnavo potrebna tudi ocena bolečine. Kadar je le možno, pacienta ne nameščamo v položaj, v katerem se ustvarja neposreden pritisk na poškodbo. Za dvigovanje ali menjavo lege telesa uporabljamo pripomočke. Oskrba poškodbe zaradi pritiska naj poteka usklajeno z dajanjem zdravil proti bolečinam. Bolečino zmanjšamo tudi z izbiro oblog, ki se ne sprimejo z dnom rane, in oblog, ki zahtevajo manj pogoste menjave.
Obloge za oskrbo poškodbe zaradi pritiska glede na dno rane (NPUAP, EPUAP in PPPIA, 2019)
DNO RANE ZARADI PRITISKA | IZLOČEK | OBLOGA | CILJI |
RDEČINA | film v pršilu, stanjšan hidrokoloid, večslojna pena, zaščitna krema | zaščita kože | |
HEMATOM | hidrokoloid, pena | zaščita kože | |
EPITELJSKO TKIVO | kontaktne mrežice, film z vpojno blazinico, pene tanke | zaščita epitelijskega tkiva | |
GRANULACIJSKO TKIVO | Z ZMERNIM IZLOČKOM | pene, akrilatne obloge, hidrokoloidi | zaščita granulacijskega tkiva |
Z OBILNIM IZLOČKOM | alginati, gelirajoče obloge, pene, visokovpojne obloge, polimerne membrane, polimerne obloge | dobro vpijanje izločka in zaščita kože v okolici rane | |
ZMEHČANA MRTVINA | Z ZMERNIM IZLOČKOM | hidrokoloidi, geli, alginati, pene, polimerne obloge, obloge z medom | vpijanje izločka in zaščita kože v okolici rane |
Z OBILNIM IZLOČKOM | alginati, gelirajoče obloge, pene, polimerne membrane, polimerne obloge, visokovpojne obloge | dobro vpijanje izločka in zaščita kože v okolici rane | |
SUHA ČRNA MRTVINA | geli | rehidracija mrtvine | |
OKUŽBA | antimikrobne obloge |
Biofizikalno – podporno zdravljenje poškodbe zaradi pritiska
Pri spodbujanju celjenja poškodbe zaradi pritiska se lahko uporabljajo tudi biofizikalna sredstva, ki vključujejo energijo, na primer energijo iz elektromagnetnega spektra, akustično energijo, mehansko, kinetično ali atmosfersko energijo.
Kirurška oskrba poškodbe zaradi pritiska
Kirurško zdravljenje je potrebno, kadar gre za obsežno odmrlo tkivo, ki ga ni možno odstraniti, napredujoč celulitis ali zapiranje globokih čistih poškodb zaradi pritiska. Med operacijo so pacienti nepomični, ležijo na sorazmerno trdi podlagi, ne čutijo bolečine in ne morejo spremeniti svojega položaja, da bi razbremenili pritisk. Ti dejavniki povečujejo tveganje za razvoj poškodbe zaradi pritiska v operativnem obdobju, zato tudi med posegom in po njem poskrbimo za ustrezno preventivo.
Preventiva
Strategija preventivne dejavnosti obsega:
- oceno kože in vzdrževanje zdrave kože,
- spreminjanje položaja in zgodnjo mobilizacijo,
- pravilno prehrano,
- izobraževanje članov negovalnega tima,
- dokumentiranje,
- zdravstveno vzgojo bolnikov in njihovih svojcev.
Ocena kože in vzdrževanje zdrave kože
Poskrbimo za primerno vlažno kožo – z vlažilnimi sredstvi. Pri negi kože se izogibamo močnemu drgnjenju. Za zaščito kože uporabljamo ustrezne inkontinenčne pripomočke in zaščitne kreme za kožo. Pomembna je redna ocena kože in tkiv na izpostavljenih mestih za nastanek poškodbe zaradi pritiska. Opazujemo rdečino, lokalno povišano temperaturo, oteklino in spremembe v konsistenci tkiva. Nega kože vključuje ohranjanje čiste in primerno hidrirane kože, takojšnje čiščenje kože po epizodah inkontinence, izogibanje uporabi alkalnih mil in čistil in primerna zaščita kože.
Spreminjanje položaja in zgodnja mobilizacija
Posameznike seznanimo s pomembnostjo gibanja in menjave položaja v postelji in izven nje ter jih spodbujamo k čim hitrejšemu vstajanju. Pri menjavi lege upoštevamo posameznikovo toleranco kože in tkiv, splošno zdravstveno stanje, splošne cilje zdravljenja, bolečino in udobje posameznika. Na podlagi tega pripravimo individualni načrt zdravstvene nege. Za primerno ureditev položajev uporabljamo penaste blazine in vzglavnike, posameznike obračamo v 30-stopinjski bočni položaj.
Pete pri nepokretnih posameznikih je treba dvigniti in podložiti, najbolje s penasto blazino. Noga naj bo podložena od kolena do gležnjev.
Pri ogroženih posameznikih uporabljamo preventivne blazine za prerazporeditev ali zmanjšanje pritiska. Izbira pripomočka izhaja iz potrebe posameznika, njegove stopnje mobilnosti, zdravstvenega stanja, teže, višine in dejavnikov tveganja za nastanek poškodbe zaradi pritiska. Preventivne blazine uporabljamo skupaj z načrtovano menjavo lege.
Posamezniki, ki veliko časa preživijo sede na stolu ali v vozičku, nujno potrebujejo preventivno blazino. Za premeščanje uporabljamo pripomočke, ki ne povzročajo trenja, na primer deske za premeščanje, dvigala itd.
Posameznikom s čezmerno telesno težo zagotovimo ustrezno širino postelje za normalno izvajanje dnevnih aktivnosti.
Za ogrožene paciente med operativnim posegom zagotovimo uporabo ustreznih preventivnih pripomočkov.
Pri medicinskotehničnih pripomočkih, kot so ortoze, katetri, opornice itd., redno preverjamo pravilno namestitev, ustrezno velikost in pravilno fiksacijo. Pomembno je tudi redno pregledovanje kože pod medicinskotehničnimi pripomočki in uporaba preventivnih oblog.
Pravilna prehrana
Pri posameznikih, ogroženih za nastanek poškodbe zaradi pritiska, je priporočeno slediti naslednjim prehranjevalnim ciljem.
- Izvedemo celovito prehransko oceno posameznika in izdelamo individualni prehranski načrt.
- Priporočljiv dnevni vnos kalorij je 30–35 kcal/kg telesne teže, beljakovin pa 1,25–1,5 g/kg idealne telesne teže. Posamezniku je treba zagotoviti primeren vnos tekočin.
- Posameznikom, pri katerih ni mogoče zagotoviti ustreznega vnosa kalorij, beljakovin in ogljikovih hidratov, je treba predpisati visokokalorične prehranske dodatke ali enteralne pripravke z veliko beljakovinami, argeninom, cinkom in antioksidanti (NPIAP, EPUAP in PPPIA, 2014–2019).
Izobraževanje članov negovalnega tima
Izobraževanje izvajalcev zdravstvene nege je treba izvajati redno in stalno. Vsebuje naj teoretična in praktična znanja o poškodbi zaradi pritiska in kakovosti zdravstvene nege. Primerne oblike izobraževanja so predavanja, učne delavnice in pogovori o varnosti.
Dokumentiranje
Dokumentiranje je pomemben del procesa zdravstvene nege, ki nam omogoča kontinuirano celostno obravnavo posameznika, zato ga je treba natančno izvajati. Omogoča vpogled v informacije vsem, ki so vključeni v oskrbo. To preprečuje možnost različnega ukrepanja in kronološki pregled aktivnosti, ki so bile izvedene. Na podlagi tega lahko vrednotimo doseženo stanje in načrtujemo nadaljnje aktivnosti.
Zdravstvena vzgoja pacientov in njihovih svojcev
Vsebina programa za preprečevanje poškodbe zaradi pritiska obsega:
- kaj je poškodba zaradi pritiska in stopnje poškodbe zaradi pritiska,
- dejavniki tveganja za nastanek poškodbe zaradi pritiska,
- preprečevanje poškodbe zaradi pritiska,
- spodbujanje k večji telesni aktivnosti,
- predstavitev pravilne tehnike obračanja in spreminjanja položaja v postelji,
- urnik obračanja pri pacientih, ki se ne morejo sami obračati,
- izbor in uporaba razbremenilnih pripomočkov,
- skrb za nego kože,
- prehrana,
- podpora pacientu za izboljšanje psihološkega stanja, sodelovanje z drugimi strokovnjaki (fizioterapija, delovna terapija …).
Literatura
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). 2014. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia.
European Pressure ulcer advisory panel (EPUAP), National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) and Pan pacific pressure Injury Alliance (PPPIA). 2019. Prevention and treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practise Guideline. The International Guideline.
Gefen, A. 2018. The future of pressure ulcer prevention is here: Defecting and targeting inflammation early. EWMA Journal, October 2018, vol. 19 (2).
Tičar, Z., et al. 2022. Standardni postopki oskrbe akutne in kronične rane. Ministrstvo za zdravje, 2022. Dostopno na: http://www.dlib.si/?URN=URN:NBN:SI:DOC-9CC9EMH7 [20. 2. 2024]