Kompresijska terapija
Kompresijska terapija je temeljna oziroma osnovna terapija venske golenje razjede. V razjedi pospeši rast novega žilja-angiogenezo, rast granulacijskega tkiva in epitelizacijo. To ima za posledico zacelitev razjede. Klinično vidimo ter pacient opiše zmanjšanje edema, zmanjšanje eritema, manjše izločanje izločka iz razjed in zmanjšanje bolečine, ter zmanjšanje neprijetnega vonja.
To dosežemo zaradi zmanjšanja premera povrhnjih in globokih ven, kar poveča pretok v njih in zmanjša vaskularni pritisk, s čemer se zmanjša prilepljanje in migracija levkocitov skozi vensko steno; s preusmerjanjem edemske tekočine v vene; z reaktivacijo zaklopk, s čemer se zmanjšajo refluks, rezidualni volumen in venska hipertenzija, izboljša pa efektivnost sistema venskih črpalk; posledica je zmanjšanje celičnega vnetnega odgovora, povečana količina razpoložljivega kisika, zmanjšano je sproščanje prostih radikalov, kar ima za posledico zmanjšanje kroničnosti vnetnega odgovora. Pritisk, ki ga kompresija izvaja takoj po namestitvi povojev na poviti del telesa je določen s številom plasti zavojev, z obsegom noge in napetostjo tkanine ( Laplaceov zakon, ki velja za elastične materiale).
La Placeov zakon: P = T / r P – pritisk; T – tenzija; r – polmer
Pritisk pod povoji je direktno sorazmeren s tenzijo-raztegovanjem povojev ob nameščanju in obratno sorazmeren s polmerom okončine na mestu aplikacije. Stopnjo kompresije poleg elastičnih lastnosti materialov in obsega okončine določata tudi način in tehnika povijanja ter aktivnost pacienta (hoja).
Iz tega izhaja:
- da pri stalni, enakomerni tenziji-raztegovanju povojev pri nameščanju, povečanje polmera povzroči padec pritiska in obratno. Zaradi tega ob nameščanju povojev od gležnja proti stegnu ni potrebna večja tenzija oziroma večje ali manjše raztegovanje povojev za dosego enakih pritiskov.
- polmer ravne površine je neskončen. Če nanjo nameščamo elastične povoje, ti ne bodo izvajali nobenega pritiska na površino, ne glede na to, s kakšno močjo jih namestimo. Iz tega sledi, da ker noga nima oblike idealnega valja, na določenih delih s povoji ne ustvarimo nobenega pritiska, če na teh mestih ne uporabljamo ekcentrične kompresije .
Oblike kompresije:
- Aktivna kompresija: pritisk na poviti del telesa izvaja v mirovanju (»pritisk v mirovanju«) in ob hoji (»delovni pritiski«). Tovrstno kompresijo izvajajo dolgoelastični povoji zaradi svoje elastičnosti-razteznostji. Mišična kontrakcija še dodatno ojača kompresijski učinek. Ker so pritiski v mirovanju zelo visoki, je takrat ne nameščamo. Tovrstna kompresija stisne le vene v povrhnjem venskem sistemu.
- Pasivna kompresija: je rigidna kompresija, ki jo izvajamo z malo elastičnimi materiali (kratkoelastični lepljivi in nelepljivi povoji, samosprijemljivi povoji). V mirovanju so pritiski pod povoji zelo majhni ali pa sploh ne izvaja pritiskov. V času mišične kontrakcije-ob hoji ali izvajanju stopalnih vaj pa pritiski pod povoji na poviti del telesa zelo narastejo. Takrat se poveča mišični volumen znotraj rigidnih povojev, zato ti sistemi kot imenujemo kombinacijo več različnih povojev, stisnejo tako vene povrhnjega kot vene globokega in prebodnega sistema .
- Koncentrična kompresija: je krožno nameščena kompresija, ki jo namestimo z enako tenzijo na vseh mestih, kar glede na Laplaceov zakon zagotavlja različne pritiske pod povoji .
- Ekcentrična kompresija: je lokalno povečanje (pozitivna) ali zmanjšanje (negativna) pritiskov pod povoji z nameščanjem različnih materialov pod povoji, s čemer pritisk na eksponiranih površinah povečamo ali na konkavnih površinah zmanjšamo.
Materiali za kompresijo:
Dolgoelastični povoji in medicinske kompresijske nogavice: raztegnejo se za več kot 100%. Izvajajo aktivno kompresijo v mirovanju in med gibanjem.
Kratkoelastični povoji ali sistemi: se raztegnejo za manj kot 100% in izvajajo kompresijo le ob gibanju, zato so lahko na okončinah nameščeni tudi več dni. So lepljivi, nelepljivi ali samosprijemljivi.
Intermitentna kompresijska črpalka: izvajamo jo s pomočjo aparature, ki poveča pretok v arterijskem žilju in ima dekongestivni učinek. Posledično se z endotelnih celic sproščajo vazoaktivne snovi in mediatorji antikoagulacije.
Razlika med kratko- in dolgoelastičnimi povoji
| Dolgoelastični povoji | Kratkoelastični povoji | |
| Raztegljivost | nad 100% | do 100 % |
| Pritiski pod povojem v mirovanju | veliki | majhni |
| Pritiski pod povojem med naporom | veliki | zelo veliki |
| Nameščanje povojev | pacienti sami | izkušena oseba |
| Povoj lahko ostane čez noč, tudi od 7 do 10 dni | NE | DA |
Indikacije za kompresijsko terapijo
Pri pacientih z vensko golenjo razjedo morajo družinski zdravniki indicirati terapijo z dolgoelastičnimi povoji. Kadar ima pacient edeme, je potrebno te najprej izplaviti s povoji, nato lahko pacient zdravljenje nadaljuje z medicinskimi kompresijskimi nogavicami, kadar so razjede manjše in manj izločajo. Kratkoelastični povoji so učinkovitejši od dolgoelastičnih v vseh stadijih venskega popuščanja. Nelepljivi kratkoelastični povoji v kombinaciji s cinkom so se izkazali za učinkovitejše pri vnetju kože v okolici rane. Ker je nameščanje kratkoelastičnih sistemov zahtevno in drago, ga naj izvaja le izurjeno zdravstveno osebje.
Vrste kompresijske terapije glede na vrednosti gleženjskega indeksa (GI):
Pod 0,4 GI
- ne izvajamo nobene kompresije
- izjemoma intermitentna kompresija s kompresijsko črpalko;
Med 0,4 in 0, 9 GI
- blaga kompresija z dolgoelastičnimi povoji
- kratkoelastični lepljivi ali nelepljivi oziroma samosprijemljivi sistemi
- medicinske kompresijske nogavice razreda I
- intermitentna kompresija s kompresijsko črpalko
Nad 0,91 GI
- dolgoelastični povoji
- kratkoelastični lepljivi ali nelepljivi oziroma samosprijemljivi sistemi
- medicinske kompresijske nogavice razreda II-III
- intermitentna kompresija s kompresijsko črpalko
Kontraindikacije za kompresijsko terapijo: absolutna kontraindikacija je zmanjšanje GI pod 0,4. Kadar je GI med 0,4-0,9 moč kompresijske terapije prilagajamo trenutnemu stanju pacienta.
Relativne kontraindikacije za nameščanje kompresijske terapije so:
- trofične spremembe pri diabetičnem stopalu (izbiramo mehkejše materiale);
- dekompenzirano srčno popuščanje (dispnoa v mirovanju: brez kompresije; dispnoa ob oblačenju: prehodno povišamo dozo diuretika in pričnemo s kompresijo ene goleni; dispnoa ob hoji: prehodno povišamo dozo diuretika in povijemo obe goleni);
- kontaktna alergija za kompresijske materiale (pod povoje nameščamo bombažne materiale, da ni direktnega stika kože s povoji);
- progresivna sistemska skleroza z atrofijami kože;
- motena senzibiliteta udov (ob namestitvi mehkih materialov je potrebno tudi pogosto preverjanje stanja kože);
- pri ležečih ali pacientih, ki ne hodijo (lahko namestimo kratkoelastične povoje).
Dolgoelastični kompresijski povoji vzdržujejo kompresijo v mirovanju in ob hoji. Zaradi svoje elastičnosti se povoj prilagaja spremembam obsegov uda. Pacienti si jih lahko namestijo sami, vedno zjutraj, najbolje preden vstanejo iz postelje. Povijajo jih klasasto od baze prstov, preko pete do spodnjega roba pogačice, z drugim ali redko tretjim povojem pa nadaljujejo povijanje stegna. Pritiski pod povoji so največji okrog gležnjev, potem pa proti kolenu postopno padajo. S povitimi nogami naj pacienti čim več hodijo. Povoje snamejo zvečer oziroma, če čez dan počivajo več kot pol ure. Ko povoji izgubijo elastičnost, jih zavržejo (navodila proizvajalca).
Kratkoelastični kompresijski povoji vzdržujejo kompresijo le med gibanjem. Poznamo več načinov povijanja, ki so zahtevnejši, zato jih namesti za to usposobljena oseba (bandažist). Ločimo lepljive in nelepljive kratkoelastične povoje.
Nelepljive kratkoelastične povoje lahko peremo. Če prej ni potrebna preveza VGR, lahko ostanejo nameščeni na spodnjem udu do 7 dni.
Lepljivi kratkoelastični kompresijski povoji so vedno deli kompresijskih sistemov, ki so sestavljeni iz več različnih povojev.
Kompresijski sistemi:
- Kompresijski sistemi so sestavljeni iz več plasti povojev.
- Lepljivi kompresijski sistemi so za enkratno uporabo. Sestavljeni so iz sintetične vate, tanke pene in kratkoelastičnega lepljivega povoja. Kadar je koža vneta, namestimo kot prvi še neelastični povoj, ki je prepojen s cinkom. Pritisk pod povojem lahko spremenimo, če dodamo materiale za podlaganje (kompresijske pene, blazinice…).
- Nelepljivi kompresijski sistem je za večkratno uporabo. Sestavljen je iz sintetične vate, tanke pene in dveh kratko elastičnih nelepljivih povojev različne širine. Za nelepljive kompresijske sisteme se odločamo pri pacientih z vensko golenjo razjedo, ki traja dalj kot 3 mesece ali je večja kot 5 cm.
- Vsi našteti kompresijski sistemi lahko ostanejo na udu do 7 dni, če preveze venske golenje razjede niso bolj pogoste. Zaradi zahtevne tehnike povijanja jih namesti za to usposobljena oseba.
Kompresijske nogavice:
Podobne lastnosti kot dolgoelastični povoji imajo tudi kompresijske nogavice, zato jih moramo čez noč sleči. Kompresijske nogavice predpiše strokovno usposobljen zdravnik, po pregledu pacienta in opravljenih preiskavah. Zdravnik določi moč kompresije in višino kompresijskih nogavic. Pred izdajo kompresijskih nogavic moramo izmeriti obsege in dolžino uda, ki mora biti brez edema! Pacienta moramo naučiti, kako si kompresijske nogavice obleče in sleče. Kompresijske nogavice svetujemo, ko se razjeda zaceli. Samo, če ima pacient majhno razjedo, ki malo izloča svetujemo tudi posebne kompresijske dokolenke za razjedo.
Literatura
Vayssairat M. The causes of edema in chronic venous insufficiency. Phlebolymphology 2000; 41: 168-71.
Gardon-Mollard C, Ramelet AA. Compression therapy; Masson 1999:23-8.
Jain KK. Pathophysiology and pharmacotherapy of chronic venous insufficiency: a critical review. Journal of Clinical Research 1998; 1: 269-88.
Nicolaides AN. Investigation of Chronic Venous Insufficiency , A Consensus Statement. Circulation 2000; 102 (20): 1-38.
The management of chronic venous disordesr of the leg: an evidence.based report of an international task force.Phlebology Suppl 1999 ;14 (1): 68-70.
Partsch H. Mechanism and Effects of Compression Therapy. In: The Vein Book. Ed. Bergan JJ. Elsevier Inc. 2007; 103-9.
Thomas S. The Use of the Laplace Equation in the Calculation of Sub-bandage Pressure. J 2003; 3 (1): 21-3.
Partch H, Rabe E, Stemmer R.Compression therapy of the Extremities.Editions Phlebologiques Francaises 1999:55.
Stemmer R. Theoretical and practical basis of the compression. In Caille JP: Phlebologie en pratique quotidienne. Expansion Scientifique, Paris. 1982: 294-323.
Gardon-Mollard G, Ramelet AA. Compression therapy; Masson 1999: 85-6.
Stacey M et al. The use of Compression Therapy in the Treatment of Venous Leg Ulcers: a recommended Management Pathway. EWMA J 2002; 2 (1): 9-13.
Stemmer R, Furderer C: The anatomic retromalleolar pad. In Phlebologie 92. Libbey, Paris 1992, 1356-8.
Rado G. Selective compression of the fascia. In May R et al. Venae perforantes. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1981: 274-7.
Planinšek Ručigaj T, Košiček M. Prednosti kompresijskega zdravljenja s kratkoelastičnimi povoji. V: MILJKOVIĆ, Jovan (ur.). Strokovno izpopolnjevanje iz dermatologije z mednarodno udeležbo : zbornik predavanj. Maribor: Oddelek za kožne in spolne bolezni Splošne bolnišnice, 2004, str. 78-83.
Moffatt C. How compression works. In: Moffatt C. Compression therapy in practice. Wounds UK. Aberdeen 2007; 1-15.
Blinc A, Kozak M, Šabovič M, Boc V, Poredoš P, Flis V, Breznik S, Ključevšek T, Kuhelj D, Gasparini M, Kerin K, Žuran I, Poklukar J, Valentinuzzi V, Klokočovnik T. Smernice za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni. In: Smernice za odkrivanje in zdravljenje najpogostejših žilnih bolezni. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, združenje za žilne bolezni, 2014.
Planinšek Ručigaj T, Huljev D. Postavljanje kompresijske terapije. Acta Med Croatica. 2013, 67 (1); 71–80.
Razlika med kratko- in dolgoelastičnimi povoji.