Kožne raztrganine in druge poškodbe kože zaradi lepilnih trakov, obližev

Kožne raztrganine in druge poškodbe kože zaradi lepilnih trakov, obližev

Definicija:

Raztrganine kože so travmatske akutne rane, ki nastanejo z mehansko silo. Pojavljajo se v različnih starostnih skupinah pacientov. Najbolj ogroženi za nastanek raztrganine kože so starostniki, sledijo jim novorojenčki, kritično bolni in pacienti s kroničnimi boleznimi (LeBlanc, et al., 2016). Najpogosteje se pojavljajo na hrbtišču rok in nogah.

Vzroki:

Dejavnike tveganja za nastanek raztrganine kože delimo v notranje in zunanje (Benbow, 2017):

notranji dejavniki tveganja so:

  • starost in z njo povezane spremembe kože – stanjša povrhnjica, manj kolagena, elastina in glikozaminov, atrofija usnjice, manjša aktivnost lojnic kar vodi v suho kožo;
  • slabša prekrvitev in tanjše žilne stene;
  • fotostaranje zaradi izpostavljanja soncu;
  • zdravila, ki tanjšajo kožo (kortikosteroidi);
  • ekhimoze (modrice, podplutbe, pogosto zaradi trombocitopenije),
  • slabša mobilnost, slabši vid,
  • slaba prehranjenost, dehidracija,
  • kognitivne in senzorne motnje.

zunanji dejavniki tveganja so:

  • neustrezna osebna urejenost zdravstvenega osebja;
  • neprimerna vlažnost kože;
  • nepravilno izvedene negovalne intervencije;

Klinična slika

Mednarodni svetovalni forum za raztrganine (The International Skin Tear Advisory Panel – ISTAP) je leta 2018 definiral raztrganine kože kot rane, ki so povzročene  z mehanskimi silami. Najpogosteje so to strižne sile in  trenje, katere povzročijo ločitev plasti kože.

Standardizirano orodje za oceno raztrganin je ISTAP klasifikacija, ki uporablja enostaven način razvrstitve v tri skupine oz. na tri tipe ran glede na izgubo tkiva:

  • tip 1 – je zatrgana koža, katero lahko v celoti namestimo na prvotno mesto in pokrije vso površino,
  • tip 2 – košček kože manjka, zatrgani del  ne more prekriti vse površine,
  • tip 3 – kožni pokrov je odtrgan na površini je rana  (LeBlanc, Campbell, 2018).

Tabela 1: ISTAP klasifikacija raztrganin (LeBlanc, Campbell, 2018)

TIP 1 TIP 2 TIP 3
 

Zatrgan kos kože lahko namestimo na prvotno mesto.

 

 

Košček kože manjka in zatrgani del ne more prekriti celotne površine.

 

Kožni pokrov je odtrgan na površini je rane .

 

 

Diagnostika

Raztrganine kože so pogosto slabo prepoznane in napačno diagnosticirane v klinični praksi. Z ISTAP klasifikacijo na enostaven način poškodbo kože razvrstimo v tri skupine glede na poškodbo – izgubo tkiva. Pri diagnostiki raztrganine kože moramo razlikovati med poškodbo zaradi pritiska druge stopnje in poškodbo kože zaradi vlage.

Zdravljenje

Načela za obvladovanje raztrganin kože so (Benbow, 2017):

  • ocenjevanje in dokumentiranje rane (meritve, fotografiranje ipd.),
  • vrednotenje in dokumentiranje učinkovitosti intervencij,
  • ocena posameznika s statusom tetanusa,
  • klasifikacija raztrganine kože glede na algoritem,
  • uporaba primernih oblog (nelepljive),
  • zaščita pred poškodbami.

Oceno raztrganine kože izvajamo enako kot pri oceni rane. Rano nežno izperemo z ogreto fiziološko raztopino ali tekočo pitno vodo. Zatrgan kos kože nežno namestimo na prvotno mesto. Povsem odtrgane dele kože z rane odstranimo. Dobro očistimo in osušimo tudi okolico rane. Na rano namestimo oblogo, ki bo zagotavljala optimalne pogoje za celjenje – toplo in vlažno okolje. Na oblogo vedno označimo smer poteka raztrgane kože. Kar nam omogoča pravilno odstranjevanje obloge brez dodatne poškodbe odtrganega dela kože, pri naslednji prevezi rane. Obloge vedno odstranjujemo iz smeri, kjer je zatrgana koža še priraščena.

Tabela 2. Obloge za oskrbo raztrganin kože ( Leblance,  et al., 2016 )

OBLOGE ZA OSKRBO RAZTRGANIN KOŽE (LEBLANCE,  et al., 2016)
OBLOGE INDIKACIJE TIP POŠKODBE  
NELEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE SUHA RANA Z MALO IZLOČKA 1,2,3 Ohrani ravnotežje vlage, neboleče odstranjevanje, sekundarna obloga;
PENASTE OBLOGE S SREDNJE IZLOČKA

(uporaba 2-7 dni)

2,3 Uporabljajte pene brez lepilnega roba;
GELI DODAJAJO VLAGO SUHIM RANAM 2,3 Ohranja ravnotežje vlage, neboleče odstranjevanje, sekundarna obloga
ALGINATI SREDNJE DO VELIKO IZLOČKA, HEMOSTATIC 1,2,3 Pazite na količino izločka, sekundarna obloga
GELIRAJOČE OBLOGE SREDNJE DO VELIKO IZLOČKA 2,3 Pazite na količino izločka, sekundarna obloga
AKRILATNE OBLOGE ZA MALO DO SREDNJE IZLOČKA BREZ KRVAVITVE 1,2,3 Paziti pri odstranjevanju, daljši čas uporabe.
OBLOGE ZA OSKRBO KOŽNIH RAZTRGANIN Z ZNAKI OKUŽBE
SREBRO ANTIBAKTERIJSKO DELOVANJE 1,2,3 Uporaba srebra naj bo omejena. Ne uporabljamo ga pri pacientih z znano alergijo na srebro.
METILENSKO MODRILO IN GENICIANA VIOLET ANTIBAKTERIJSKO DELOVANJE 1,2,3 Ne poškoduje dna rane, sekundarna obloga.

 

 

Preventiva raztrganin kože

Preprečevanje raztrganin kože je osnovni cilj preventivne dejavnosti, katere je potrebno individualno načrtovati, ocenjevati, izvajati in ovrednotiti. Tako kot dejavniki tveganja izhajajo iz osnovnih treh področij – zdravstveno stanje pacienta, mobilnost in koža, tudi preventiva dejavnost izhaja iz omenjenih področij.

Tabela 3. Ukrepi za preprečevanje poškodbe kože (LeBlanc et.al.,2018)

 

DEJAVNIKI TVEGANJA

 

UKREPI

 

 

Koža

·       Pregled kožo in ugotavljanje prisotnosti poškodbe kože.

·       Oceni možnost poškodbe kože, če je koža suha, tanka in ranljiva.

·       Suho kožo vlažimo z emolienti in humalktanti.

·       Zdravstveno nego kože izvajaj z uporabo nežnega čistila in tople vode (ne vroče).

·       Preprečevanje poškodb kože zaradi oblog  in lepilnih trakov

(uporabljaj silikonske obloge in povoje za pritrditev).

·       Zdravila, ki vplivajo na stanje kože (steroidi).

·       Pogoste poškodbe kože pri dojenčkih ali starostnikih.

·       Uporabi zaščitne obleke (dolgi rokavi, varovala).

·       Odstraniti nakit, ure in primerno urediti nohte.

 

 

 

Mobilnost

·       Fizična aktivnost in čimprejšnje vključevanje pacienta v proces oskrbe.

·       Izogibajte se strižnim silam in trenju (deske za prelaganje, drsne podloge), uporabljajte primerne tehnike nameščanja pacienta v različne položaje.

·       Ocena za nevarnost padcev.

·       Zagotovitev primerne in udobne obutve.

·       Previdno nameščaj obleko in pripomočke za pritrditev.

·       Zagotovitev varnega okolja – primerna osvetlitev, odstrani

ovire v okolici.

·       Pripomočke, ki jih uporabljamo, mehko obložimo.

·       Preveri morebitne poškodbe kože zaradi domačih živali.

 

Zdravstveno stanje pacienta

·       Izobraževanje pacienta in svojcev o preprečevanju poškodb kože.

·       Aktivna vključitev svojcev v zdravstveno oskrbo, kadar je to potrebno.

·       Navodila dietetika o prehrani in hidraciji pacienta.

·       Če ima pacient težave s senzorično občutljivostjo, ga napotimo k ustreznemu specialistu.

·       Seznanitev z medikamentozno terapijo pacienta.

 

 

DRUGE POŠKODBE KOŽE ZARADI LEPILNIH TRAKOV, OBLIŽEV

Medicinska lepila so sestavni del zdravstvene oskrbe in jih praktično uporabljamo v vseh zdravstvenih okoljih. So izdelki, ki se uporablja za približevanje robov rane ali za namestitev različnih medicinsko tehničnih pripomočkov (povojev, katetrov, elektrod, vrečk, oblog, obližev) na kožo. Medicinska lepila so občutljiva na pritisk na površini pripomočka. Pritisk  aktivira lepila s povečanjem kontaktne površine. S časoma se lepilo segreje in  zapolni vrzeli med lepilom in površino kože. Dolžina tega postopka se razlikuje glede na vrsto lepilnih izdelkov. Nekatera mehkejša lepila, kot je silikon, imajo manjšo površinsko napetost in hitro zapolnjujejo vrzeli in ohranjajo enako raven oprijema. Druga lepila, kot so akrilati, delujejo počasneje, pri čemer se lepljivost povečuje. Do poškodbe kože pride, kadar je lepilo močnejše od kože in pride do ločitve plasti epidermisa od dermisa. Tudi če ni vidnih travm, odstranjevanje lepila običajno povzroči luščenje različnih količin površinskih plasti epidermalnih celic. Ponavljajoča se uporaba lepilnih trakov in odstranjevanje ogroža zaščitno funkcijo kože in sprožijo vnetni in odziv.  (McNichol et al.,2013).

 Vrste poškodb kože zaradi lepilnih trakov in obližev

Striping pojavi se po odstranitev ene ali več plasti stratum corneum, poškodbe so površinske plitve, nepravilne oblike, koža je sijoča, prisotna  je rdečina.

Tenzijska poškodba ali mehurnastane zaradi ločitve povrhnjice in usnjice, kot posledica delovanja strižne sile in napetosti kože. Po operacijah kolena, ko je preko sklepa  nameščen obliž, ki se ne razteza je neelastičen. Pojavnost tenzijskih poškodb je od 6% do 41%, po operaciji kolka in pri artroskopiji kolena od 0% do 6%  (McNichol et al.,2013).

Travmatske poškodbe –  do poškodbe kože pride zaradi trenja, strižnih sil ali topimi poškodbami. Pri tem nastopi ločitve posameznih plasti kože,  katera lahko zajema delno ali celotno debelino kože.

Dermatitis- kontaktni dermatitis nastane kot posledica kemičnega draženja kože na mestu, kjer je nameščena obloga ali obliž.  Koža je pordela, otekla, lahko z vezikulami in  traja kratek čas. Pri alergijskem dermatitisu gre za imunološki odziv na komponento, ki je v lepilnem traku ali v osnovi lepilnega traku. Pojavi se rdečina, oteklina, papule in vezikule.

Maceracija – zaradi prekomerne vlage pride  do sprememb na koži. Koža je bela, nagubana, bolj dovzetna za poškodbe.

Folikulitis – vnetna reakcija lasnega folikla zaradi britja, ali zaradi prisotnosti bakterij med obližem in kožo. Pojavi se rdečina, spremembe nad nivojem kože ter pustule.

Dejavniki tveganja za poškodbo kože

  • Nepravilna izbira lepilnega traku v predelih, kjer pričakujemo gibljivost- premikanje kože (oteklina).
  • Nepravilna tehnika in napačna smer namestitve.
  • Lepljenje na vlažno kožo.
  • Uporaba alkoholnih robčkov, ki sušijo kožo.
  • Nameščanje obliža na neobrit predel.
  • Nepravilna tehnika odstranjevanja, hitra odstranitev.
  • Pogosto lepljenje na isto mesto.

Preventiva poškodb kože zaradi lepljenja

Kadar pride do poškodbe je prav tako potrebno narediti oceno in ugotoviti ali gre za povrhnjo poškodbo, poškodbo delne ali celotne debeline kože.

Pomembni so podatki iz anamneze o morebitnih alergijah, predvsem o predhodnih dermatitisih, zato da se izognemo materialom na katere je pacient alergičen.

Z določitvijo pacientov z visokim tveganjem za nastanek poškodb lahko preprečimo marsikatero poškodbo kože. Pri starejših pacientih, ki imajo papirno kožo bomo uporabili druge načine in materiale pritrjevanja, kot pri mlajših pacientih z zdravo kožo. V takih primerih uporabimo nežnejša lepila, zaščitne pripomočke in odstranjevalce lepil.

Pomembna je izbira primernega lepilnega traku, kjer upoštevamo anatomsko lokacijo, debelino kože, stanje in vlažnost kože, prožnost obliža in sposobnost lepljenja na kožo. Lepilni trak ali obliž morata imeti lastnosti, ki služijo namenu, zato da obloga ostane na mestu.

Za silikonska lepila je dokazano, da so nežnejša, z nižjim tveganjem za poškodbe, se dobro prilagajajo, lepljivost ostane nespremenjena, lahko jih  ponovno prilepimo.

Pri pacientih, ki imajo vstavljene medicinske pripomočke, ki so zanj vitalnega pomena npr. endotrahealni tubusi, različni žilni katetri, hranilne sonde pravilna in varna pritrditev z obliži ali lepilnimi trakovi vpliva na pacientovo varnost. Nepravilna pritrditev i.v. kanala lahko povzroči tveganje za flebitis ali okužbo. V teh primerih silikonskih lepil ne uporabljamo.

V primerih, ko se ne moremo izogniti lepljenju na isto mesto ali kadar je koža že poškodovana je potrebna zaščita kože s hidrokoloidi, tekočimi filmi in drugimi pripomočki. Po nanosu filma se na koži naredi transparentna zračna zaščitna plast. Nekateri zaščitni filmi vključujejo dodatno komponento, ki poveča elastičnost izdelka. Klinične študije prikazujejo sposobnost filmov, da vplivajo na zmanjšanje rdečine in poškodb kože pri odstranjevanju obližev. Njihova uporaba se priporoča pri pacientih z visokim tveganjem za poškodbo kože (McNichol,et al.,2013).

Obliž ali lepilni trak ne nameščamo pod napetostjo, ker to vodi do poškodbe. Dokazano je tudi, da z navpičnim in hitrim odstranjevanjem na kožo deluje višja sila, kot pri počasni odstranitvi in v vodoravni smeri (McNichol,et al.,2013).

Z uporabo odstranjevalcev lepil, ki so lahko v obliki robčkov, blazinic, sprejev se varneje odstrani lepilni trak in ostanke lepila na koži.

Lepilne trakove hranimo in z njimi rokujemo tako, da jih ne kontaminiramo. Lahko so potencialni rezervoarji patogenih mikroorganizmov, predvsem v primerih, ko pridejo v stik s krvjo ali drugimi izločki. Zaradi nevarnosti prenosa okužbe se jih uporablja samo pri enem pacientu, oziroma se pri posamezniku uporabi manjša količina traku (McNichol,et al.,2013).

Ustrezna prehrana in zadostna hidracija vplivata tudi na stanje kože in njeno odpornost proti poškodbam.

Literatura:

Benbow, M., 2017. Assessment, prevention and management of skin tears. Nursing Older People, 29, 4, pp. 31–38.

Ellis R., Gittins E. Prevention and management of skin tears. All Wales tissue viability nurse forum; 2015.

LeBlanc K., Baranoski S. The art of dressing selection: A consensus statement on skin tears and best practice. Advances in skin & wound care. 2016; 29 (1):32-46.

LeBlanc K., Baranosky S. Skin tears: Finaly recognized; 2017. Dostopno na: https://journals.lww.com/aswcjournal/FulText/2017/02000/Skin_Tears_Finally_Recognized.3.aspx (30.5.2024).

LeBlanc K., Campbell K., Beeckman D. et al. Best practice recommendations for the prevention and management of skin tears in aged skin. Wounds international. 2018:1-21. Dostopno na: www.woundsinterational.com (30.5.2024).

LeBlanc K., Woo K., Christensen D. et al. Best practice recommendations for the prevention and management of skin tears. Canadian asssociation of wound care; 2018:1-46. Dostopno na: www.woundscanada.ca (30.5.2024).

LeBlanc, K, 2017. Evidence-based Prediction, Prevention,  Assessment, and Management of Skin Tears. Available at: https://www.americannursetoday.com/wp-content/uploads/2017/04/Skin_Tears_webinar_convatec2.pdf [30.5.2024].

LeBlanc, K., Baranoski, S., Christensen, D., Langemo, D., Edwards, K., Holloway, S., et al., 2016. The Art of Dressing Selection: A Consensus Statement on Skin Tears and Best Practice. Advances in skin & Wound care, 29(1), pp. 32–45.

McNichol, L., Lund,K., Rosen,T., Gray, M., 2013. Medical Adhesive and Patient Safety: State of the Science Consensus Satements for the Assessment, Prevention, and Treatment of Adhesive-Related Skin Injuriest. Wound Ostomy Continence Nurs.;40 (4), pp.365-379.

Moncrieff G., Cork M., Lawton S. et all.. 2013. Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol 38(3): 231–8

NHS, 2017. The Prevention and Management of Skin Tears and Lacerations. Clinical Guidelines. Available at: https://www.hacw.nhs.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=84164 [7.3.2024].

Ousey K., Cutting K., Rogers AA., Rippon M.. 2016. The importance of hydration in wound healing: reinvigorating the clinical perspective. J Wound Care 25(3): 122–30

Penzer R. .2012. Best practice in emollient therapy – a statement for health care professionals. Dermatological Nursing 11(4):S4–S19 Physician;89(7):569-73.

Voegeli D.. 2016. Incontinence-associated dermatitis: new insights into an old problem. Br J Nurs. 2016;25(5):256-62.