Atipične rane

Atipične rane

Z atipičnimi ranami se srečamo v 5%. Mednje sodijo rane, katerih etiologija lahko ostane kljub vsem diagnostičnim prizadevanjem neznana. Pogosteje pa so atipične rane rane, z zdravljenjem katerih se povečini ukvarjajo dermatovenerologi. Rane so le odraz enega od kožnih obolenj in se pojavljajo kjerkoli na telesu, ne samo na golenih, kjer sicer srečamo največ tipičnih ran

Vzroki :

  • s sevanjem, poškodbo, samopoškodbo, kemikalijami ali drugimi zunanjimi fizikalnimi vzroki povzročene rane,
  • okužbe z bakterijami, glivami, virusi in paraziti, ki vodijo v pojav rane (kronične piodermije, celulitis, erizipel, Echtyma, nekrotizirajoči fasciitis, kožna tuberkuloza, rane pri spolnoprenosljivih okužbah, s herpes virusi povzročene rane na sluznicah in koži, manjše ranice, ki nastanejo predvsem zaradi praskanja ob parazitozah-garje, globoke mikoze ali kandidiaze v kožnih gubah),
  • avtoimune bolezni (antifosfolipidni sindrom, Bulozni pemphigoid, Pemphigus vulgaris, bulozne oblike drugih dermatoz),
  • Pyoderma gangrenosum,
  • bolezni veziva, Periarteritis nodosa,
  • prirojene – genodermatoze (epidermolize),
  • metabolne bolezni (bulozne spremembe pri bolnikih s sladkorno boleznijo, rane pri amiloidozi in putiki, Necrobiosis lypoidica, krioglobulinemija, kalcifilaksija, holesterolni embulusi),
  • nevropatije,
  • spremembe na arterijskem, venskem in limfnem žilju vseh velikosti (angiodisplazije, diabetična mikroangiopatija, vaskulitisi: Livedo vasculitis,  vaskulopatije: Purpura Henoch-Schönlein, levkocitoklastični vaskulitis, Wegenerjeva granulomatoza; rane pri bolnikih v III. stadiju limfedema; hipertenzivne razjede),
  • različne hematološke bolezni (sferocitoza, talasemija, anemija srpastih celic, siderokrestična anemija),
  • rane, ki nastanejo zaradi uživanja zdravil (GVHD- Graft versus host disease kot zavrnitvena reakcija pri transplantiranih bolnikih; EEM- Erythema Exudativum Multiforme major in minor, SJS- Steven.Johnsonov syndrom, TEN- Toksična epidermalna nekroliza,  varfarinska nekroza),
  • mieloproliferativne bolezni (trombocitemija, trombocitopenična purpura, policitemija rubra vera),
  • tumorji, ki eksulcerirajo (prekanceroze, keratoakantom, epiteliomi, melanom, sarkomi, Kaposhijev sarkom in psevdokaposijev sarkom, limfomi, Pagetova bolezen, Marjolinov ulkus, eksulcerirane kožne metastaze različnih tumorjev).

Klinična slika

Atipične rane nimajo enotnega izgleda. Kadar nastanejo zaradi zunanjega vzroka, so omejene na področje delovanja agensa in je njihova globina odvisna od resnosti in mehanizma delovanja le-tega. Pri okužbah z različnimi mikroorganizmi je v okolici teh ran pogosto viden eritem kot posledica lokalnega ali pa sistemskega vnetja. Pacienti imajo, predvsem ob bakterijskih vzrokih za okužbo, povišano telesno temperaturo. Prirojene dermatoze z ranami se lahko pojavljajo zgodaj po rojstvu in so lahko pri več družinskih članih. Koža je zelo fragilna. Pri avtoimunih dermatozah se pojavljajo mehurčki ali večje bule na zdravi ali pa pordeli koži ali sluznicah. Ti mehurji so različno čvrsti. Pri drugih ranah je tipičen predvsem njihov potek, kjer zelo hitro iz majhne pustule nastane razjeda velikosti nekaj centimetrov v premeru. Pri predvsem malignih obolenjih so cvetačastega izgleda- rastejo navzven oziroma izgldajo kot hipergranulacije.

V dnu teh ran najdemo nekroze, fibrin in granulacije. Robovi so pogosto neostri, nazobčani oziroma neravni. Okolica je lahko nespremenjena ali pa pordela, lividna, fragilna.

Diagnostika

Poleg anamneze in klinične slike je prav pri atipičnih ranah potrebno opraviti več diagnostičnih postopkov, da pridemo do končne diagnoze. Odvzeti je potrebno kri za nekatere laboratorijske preiskave (hemogram z diferencialno krvno sliko, CRP, SR, KS, Hep 2, ANCA, krioglobulini v krvi, ANA, RF, določimo vrednosti INR in PČ, lipidogram), odvzeti bris na patogene bakterije, opraviti mikološki pregled, skarifikat na celice velikanke oziroma serologijo in PCR za posamezne virusne okužbe. Opravimo diagnostično biopsijo in histopatološki pregled tkiva, direktno imunoflorescenco in specifična barvanja ter EM kože. Po potrebi rtg slikanja in ultrazvočne preiskave, arterijografijo, venografijo in magnetnoresonančne preiskave. Seveda izbiramo diagnostične metode v skladu z anamnezo in klinično sliko.

Zdravljenje

Ob lokalnem zdravljenju, kjer po potrebi opravimo toaleto mehurjev in prizadete kože, ali celo nekrektomijo, aplikacijo različnih obkladkov, lokalno zdravimo z oblogami za zdravljenje ran, dodajamo lokalno ali sistemsko kortikosteroide in druge imunomodulatorje oziroma imunosupresivna zdravila; ob okužbah antibiotike in virostatike; biološka zdravila; predpišemo nesteroidne antirevmatike, analgetike, antihistaminike, vitamin K ali pa ukinjamo osumljena zdravila; korigiramo vrednosti krvnega sladkorja in drugih metabolitov;  nameščamo kompresijsko terapijo; opravimo terapevtke ekscizije, dilatacije žilja, transplantacije različnih debelin kože. Izvajamo kemo in radioterapijo. Po potrebi zagotavljamo podporo s strani psihiatra. Ob sistemski prizadetosti je potrebna obravnava v intenzivnih enotah, nadomeščanje tekočine in hranil, dializa, ekstrakorporalna fotofereza in drugi postopki. Seveda ponovno vsi v skladu z anamnezo, klinično sliko in vrednostmi laboratorijskih in rezultati drugih preiskav.

Literatura

Šitum M, Huljev D, Kolić M. Podjela kroničnih rana i algoritam diferencialno diagnostičkih postupaka. In: Šitum M, Huljev D (eds). Atipične rane. Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti, Zagreb 2013: 21-6, 38.

Planinšek Ručigaj T. Atipične rane. V: Vilar V. Planinšek Ručigaj T. (ur.). Timski pristop pri preprečevanju in zdravljenju kroničnih ran (elektronski vir). Društvo za oskrbo kroničnih ran. Portorož 2014: 22-35.

Planinšek Ručigaj T. Ali so »atipične rane« res atipične. Zbornik predavanj. Klinični oddelek za kirurškr okužbe, UKCL. Portorož 2015 (v tisku).

Kecelj Leskovec N. Opredelitev, epidemiologija in diferencialna diagnoza golenske razjede. V: Zanimivosti in novosti pri zdravljenju venskih bolezni in utrinki iz arterijske patologije, Dolenjske Toplice, 10. in 11. april 2015 [Elektronski vir] / [ur. Matija Kozak, Aleš Blinc]. – Ljubljana : Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, 2015: 125-132.