Arterijska in arteriovenska razjeda
Arterijska in arteriovenska razjeda
Mešane arteriovensko razjede povzročajo bolezni ven in zmanjšana arterijska prekrvavitev. S starostjo pacienta njihova pogostost narašča. Klinično imajo lastnosti tako venskih kot arterijskih razjed, ki so jim pogosto pridružene še značilnosti nevropatke razjede. Diagnosticiramo jih s pomočjo natančne anamneze, klinične slike ob zmanjšanih vrednostih gleženjskega indeksa. Za uspešnejšo terapijo je potrebno opraviti slikovno diagnostiko, ki ji, če je le mogoče sledi revaskularizacijski poseg. Sicer pa mešane razjede zdravimo z oblogami za zdravljenje ran po principu kot to velja za druge kronične rane. Kompresijsko terapijo indiciramo v skladu z višino gleženjskega indeksa. Pogosto se prav pri teh pacientih odločamo za dodatne terapije.
Vzroki
Vzroki za nastanek ran se lahko prepletajo in govorimo o mešani etiologiji, kot je to pogosto na golenih, kjer je zmanjšani arterijski prekrvavitvi pridruženo še obolenje ven. Takšne rane imenujemo mešane razjede. Pacienti s takšnimi ranami imajo pogosto pridruženo še sladkorno bolezen.
Kronična bolezen ven z vsemi stadiji (od majhnih krčnih žil pa vse do razjed) je najpogostejša žilna bolezen. Ima jo 10–50 % moških in 50–60 % žensk. Periferna arterijska bolezen je prav tako pogosta žilna bolezen. Asimptomatsko periferno bolezen arterijskega žilja z zmanjšanim gleženjskim indeksom ima 15–20 % starejših od 55–60 let. Okrog 5 % starejših ima intermitentno klavdikacijslo bolečino. Glede na pogostost bolezni obojega žilja na nogah, se posebno v starosti srečamo s kombinacijo obeh bolezni. Bolj ogroženi so pacienti z napredovalo aterosklerotično boleznijo, ki težko hodijo. Zaradi odsotnosti gibanja v gležnju in neaktivnosti mišičnih črpalk, se stopnjuje venska hipertenzija, pojavlja se otekanje stopal in goleni, ki ob zmanjšanem dotoku krvi v spodnjo okončino vodi do nastanka mešanih golenjih razjed.
Med razjedami na golenih, jih je okrog 90 % posledica žilnih obolenj, od tega 12 % arterijskih in 22 % mešanih golenjih razjed, ostalo predstavljajo venske golenje razjede. Pri mlajših pacientih je več venskih, pri starejših pa se te pogosto spremenijo v mešane razjede. Razširjenost zaceljenih in aktivnih venskih razjed je okoli po literaturi 1 %, pri starejših pa okoli 3 %. V Sloveniji po enih študijah 1,8 %, po drugih podatkih pa 2,2 %. Polovica razjed se pozdravi v 4 do 6 mesecih, 20 % jih je po dveh letih še vedno odprtih, 8 % razjed pa je prisotnih še po petih letih. Te razjede na golenih, ki ne zacelijo, imajo običajno mešano etiologijo.
Dejavniki tveganja
za nastanek mešanih razjed so starost, moški spol, sladkorna bolezen, kajenje, povišane vrednosti maščob v krvi, arterijska hipertenzija, pozitivna družinska anamneza.
Klinična slika
Pri kroničnem venskem popuščanju se najprej pojavijo motnje v venski makrocirkulaciji v povrhnjih in/ali globokih ter prebodnih venah. Povečan znotrajvenski pritisk je prisoten tudi v mikrocirkulaciji, kar zaradi motene regulacije toka krvi, aktivacije vnetnih celic in vnetnih mediatorjev, iztekanja plazemskih beljakovin v medcelični prostor, medceličnega (intersticijskega) edema, hipoksije in poškodbe okolnih tkiv, vodi v nastanek razjede.
Periferna arterijska bolezen z ishemičnimi težavami ob hoji (intermitentna klavdikacija) pri 1 % pacientov letno napreduje v kritično ishemijo, ko arterijska prekrvitev ne zadostuje več za preživetje noge .
Venske golenje razjede so običajno lokaliziranje medialno v spodnji tretjini goleni in so plitve. Njihovo dno je pokrito s fibrinskimi oblogami in obilno izločajo. Robovi so nazobčani. Okolna koža je topla, s hiperpigmentacijami. Pogosto je prisoten eritem, ki mu je pridružen edem. Ob tem ima pacient težke in utrujene noge, ter krče in pekoče bolečine.
Ishemične rane so izredno boleče predvsem leže ali pri sedenju s privzdignjeno nogo. Ponavadi so majhne in globlje. Najdemo jih na hrbtišču stopala ali prstih nog, ter lateralni in sprednji strani spodnje tretjine goleni. V dnu takšnih ran vidimo avitalno, svetlo granulacijsko tkivo, tipične so mrtvine. Izloček je minimalen. Robovi so pogosto ostri. Okolna koža je bleda, hladna, tanka, običajno brez znakov vnetja ter brez edemov.
Dokaj pogosto pri pacientih z razjedo ob periferni arterijski bolezniji ne gre za klasični potek kronične kritične ishemije, ampak za kombinacijo zmanjšane prekrvavitve in nevropatije. Pacienti imajo nevroishemično razjedo. Nevropatska ali nevroishemična razjeda je ena od oblike ran pri pacientih s sladkorno boleznijo, ki imajo običajno motnje na malem arterijskem žilju.
Diagnostika
Pri pacientu z mešano razjedo klinično vidimo ob rani, ki ima značilnosti tako venskih kot arterijskih razjed ob različno izraženih klavdikacijskih bolečinah, še znake venske bolezni s hiperpigmentacijami na golenih ter povečane varice. Periferni pulzi so slabo ali netipni. Pri pacientih z golenjo razjedo s slabo izraženim granulacijskim tkivom in z nekrotičnimi predeli v rani, je potrebno opredeliti prisotnost periferne arterijske bolezni.
Z žepnim C-W Dopplerjem izmerimo znižane pritiske nad arterijo dorzalis pedis in tibialis posterior v primerjavi z arterijo brachialis. Sistolični pritisk v gležnju je pri kritični ishemiji in rani praviloma manjši od 50 oziroma 70 mmHg, tlak na nožnem palcu pa manjši od 30 mmHg. Tako izračunan gleženjski in palčni indeks sta znižana. Vrednosti gleženjskega indeksa med 0,9-0,4 nam kažejo na zmerno, pod 0,4 pa na kritično ishemijo.
Za oceno mikrocirkulacije izmerimo delni pritisk kisika v podkožju (TcPO2). Pri kritični ishemiji, kjer so rezultati odvisni od različnih dejavnikov, je le pomožni diagnostični kriterij . TcPO2 ≤ 40 mmHg je napovednik slabšega celjenja rane na krnu. Pri TcPO2 ≤ 20 mmHg je tveganje za reamputacijo 3-krat večje kot pri TcPO2 > 40 mmHg.
Če z neinvazivnimi preiskavami potrdimo, da gre za mešano razjedo, je potrebno opraviti slikovno diagnostiko perifernih arterij in načrtovati arterijski revaskularizacijski poseg.
Zdravljenje
V klinični praksi se vzroki za nastanek pri mešanih razjedah na nogah med seboj prepletajo in otežujejo zdravljenje, ki mora biti prilagojeno vsem vzrokom.
Pri pacientih z mešanimi razjedami je potrebna stroga kontrola in modifikacija vseh dejavnikov tveganja za aterosklerozo. Pacienti morajo spremeniti način življenja, ki mora ob ustrezni dieti postati aktivnejše (manj sedenja, več hoje), opustijo naj kajenje. V medikamentozni terapiji uvedeno salicilate oziroma pentoksifilin. Ob izčiščeni razjedi skleroziramo napajalne varice, s čemer vplivamo na vensko komponento bolezni. Če je le mogoče, poskušamo s skozikožno transluminalno angioplastiko in s tem povečamo pretok skozi okončino. Rana na nogi predstavlja relativni zadržek za kirurški femoropoplitealni ali femorodistalni obvod zaradi možnosti pooperativne okužbe.
Po izboljšanju arterijske prekrvavitve priporočamo kompresijsko terapijo. Namestitev kratkoelastičnih povojev je varna za paciente z mešano razjedo, ki imajo tlak v gležnju > 60 mmHg in GI > 0,4. Dolgoelastične povoje nameščamo pri pacientih z mešanimi razjedami, če znaša GI ≥ 0,9 .
Mešane razjede prekrivamo z oblogami za zdravljenje ran. Njihovo izbiro določa dogajanje v dnu rane. Izbiramo jih glede na prisotnost mrtvin, fibrinskega ali granulacijskega tkiva in glede na količino izločka .
Pri pacientih z mešano razjedo lahko povečamo oksigenacijo z zdravljenjem v hiperbarični komori, lokalno v komori, kamor se kisik dovaja pod povečanim pritiskom, s transkutanimi spodbujevalci, ki spremenijo električne lastnosti oziroma naboj v koži in po novejših študijah morda tudi z lokalno aplikacijo hemoglobinskega spreja.
Literatura
Blinc A. Arterijska bolezen in golenska razjeda. V: Zanimivosti in novosti pri zdravljenju venskih bolezni in utrinki iz arterijske patologije, Dolenjske Toplice, 10. in 11. april 2015 [Elektronski vir] / [ur. Matija Kozak, Aleš Blinc]. Ljubljana : Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, 2015:140-146.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes GR, et al., on behalf of the TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol. 2007; 26: 81–157.
Blinc A, Kozak M, Šabovič M, Boc V, Poredoš P, Flis, et al. Predlog smernic za odkrivanje in zdravjenje periferne arterijske bolezni. V: Uporabna angiologija, Otočec, 11. in 12. april 2014 : predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje bolnikov z žilnimi boleznimi. Kozak M, Blinc A, ured. Ljubljana: Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, 2014: 1–32.
O’Brien JA, Edwards HE, Finlayson KJ, Kerr G. Understanding the relationships between the calf muscle pump, ankle range of motion and healingfor adults with venous leg ulcers: a review of the literature. Wound Pract Res. 2012; 20: 81–5.
Kecelj Leskovec N. Opredelitev, epidemiologija in diferencialna diagnoza golenske razjede. V: Zanimivosti in novosti pri zdravljenju venskih bolezni in utrinki iz arterijske patologije, Dolenjske Toplice, 10. in 11. april 2015 [Elektronski vir] / [ur. Matija Kozak, Aleš Blinc]. – Ljubljana : Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, 2015: 125-132.
Kecelj N, Kozak M, Slana A, Šmuc Berger K, Šikovec A, Makovec M, Blinc A, Žuran I, Planinšek Ručigaj T. Predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni. V: Kozak M, Blinc A (ur.). Uporabna angiologija, Otočec, 11. in 12. april 2014 : predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje bolnikov z žilnimi boleznimi. Ljubljana: Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, 2014, str. 110–59.
Ramelet AA, Perrin M, Kern P et al. Active ulcer (C6) In: Ramelet AA, Perrin M, Kern P et al. Phlebology. Elsevier Masson 2008; 130–42.
Agus, G.B., et al., Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders. Int Angiol, 2005; 24 (2): 107–68.
Agus, G.B., P. Castelli, and A. Sarcina, [Recurring varices of the lower limbs. Pathogenesis and indications for surgical treatment]. Minerva Cardioangiol. 1982; 30 (1–2): 25–7.
Belcaro G, Nicolaides AN, Veller M. Venous disorders. London: W.B. Saunders; 1995. p. 1–51.
Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, et al. American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg. 2010; 52 (5): 1387–96.
Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not. J Diab Sci Tech. 2011; 5: 1591–5.
Dowsett C. Assessing mixed venous and arterial leg ulcers. Nursing Times 2006; 102: 58. Dosegljivo na: www.nursingtimes.net/fact-file-assessing-mixed-venous-and-arterial-leg-ulcers/201544.article
Rendell MS, Milliken BK, Finnegan MF, Finney DA, Healy JC. The skin blood flow response in wound healing. Microvasc Res. 1997; 53: 222–34.
Rendell MS, Johnson ML, Smith D, Finney D, Capp C, Lammers R, Lancaster S. Skin blood flow response in the rat model of wound healing: expression of vasoactive factors. J Surg Res. 2002; 107: 18–26.
Marston W. Mixed Arterial and Venous Ulcers. Wounds. 2011; 23: 351–6.
Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Botta G, Cataldi A, Gasbarro V, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2001; 20: 3–37.
The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: Eur Heart J. 2011; 32: 2851–906.
Arsenault KA, Al-Otaibi A, Devereaux PJ, Thorlund K, Tittley JG, Whitlock RP. The use of transcutaneous oximetry to predict healing complications of lower limb amputations: a systematic review and meta-analysis. Eur J VascvEndovasc Surg. 2012; 43: 329–36.
Mosti G, Partsch H. Inelastic bandages maintain their hemodynamic effectiveness over time despite significant pressure loss. J Vasc Surg. 2010; 52: 925–31.
Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increased venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg. 2012; 55: 122–8.
Planinšek Ručigaj T. How to choose the proper dressing in venous leg ulcers care. Reviews in Vascular Medicine. 2014: 2(2); 58–61.